כאילו היא פצע נסתר - עירית קינן - 2012 - שער ראשון / פרק רביעי


ההליקופטר לא מגיע: הנפגעים והמערכת
 

  
  א. היחידה לתגובות קרב

ארבע שנים לאחר מלחמת יום הכיפורים התקיים אימון ראשון במתקן לטיפול בתגובת קרב. מאוחר יותר, ערב מלחמת לבנון הראשונה, הוקמה יחידה מיוחדת לטיפול ולמחקר בנושא, ומאז היא גוף ידע מרכזי ופעיל. היחידה אפשרה לטפל בנפגעי תגובות קרב במלחמה בהתאם לעקרונות הטיפול הקדמי (טיפול מידי סמוך למקום הקרב ולא בפינוי לאחור) וכן לטפל בנפגעים מתגובה מושהית או נמשכת של פוסט־טראומה גם לאחר שחרורם מצה"ל.
    מדינת ישראל מכירה כיום בתסמונת של תגובת קרב ופוסט־טראומה, והפרדתה מפגיעות נפשיות אחרות של חיילים אף צוינה בחוק בכנסת. בהתאם לכך הופרד סעיף הליקוי של התסמונת הפוסט־טראומטית במערכת הביטחון משאר ההפרעות הפסיכו־נירוטיות, והוא מוכר כבסיס לתביעת נכות. החקיקה וסעיף הליקוי המיוחד שנויים במחלוקת, ומתנגדיהם מפרשים אותם כפופוליסטיים ורואים בהם סמל למעבר של שיח הטראומה מהכחשה לקיצוניות השנייה. ואולם חשיבותם הציבורית וההצהרתית רבה, בייחוד לנוכח ההתכחשות רבת־השנים לטראומה והנטייה לראות בה מחלה, ולא פציעת מלחמה, ולתלות את מצוקותיהם ותסמיניהם של נפגעיה בהפרעות נפשיות שכביכול נשאו אתם מראש.
    התקדמות ניכרת חלה גם בהתייחסותם של מפקדים בתוך הצבא לנפגעי תגובות קרב. במחקר משנת 1989 נמצא שקצינים בצה"ל קיבלו בהבנה פגיעה של תגובת קרב בחיילים בדרגות זוטרות. בעוד המשתתפים הסתייגו מחזרתם של קצינים שנפגעו ליחידותיהם, שכן ציפו מהם "לקחת אחריות" על החלמתם, הם גילו סובלנות כלפי נפגעים שאינם קצינים. אמנם הציפייה מהקצינים מצביעה על הבנה מוגבלת של תגובת הקרב ועל המשך תיוגם של הנפגעים, אך ההתייחסות השונה לחיילים מורה בכל זאת על שינוי ממשי לעומת ההתכחשות הכוללת שהיתה נהוגה בצה"ל בעבר. ממצאי מחקר משנת 1995 מורים אף הם על שיפור ניכר ביחס של המערכת. כפי שהעלה אותו מחקר, קציני בריאות הנפש בצה"ל שוב אינם מייחסים את תגובת הקרב לגורמי אישיות או לפחדנות והשתמטות, אלא בעיקר לנסיבות חיצוניות כמו תנאי קרב קשים, מחסור פיזי במזון או בשינה ולעתים גם חוסר תמיכה מצדם של החיילים העמיתים או מצדם של המפקדים. במילים אחרות, קציני בריאות הנפש בצה"ל זנחו את המודלים הישנים שתלו את ה"אשמה" בהתפרצות התסמינים של תגובת הקרב בחייל עצמו, והם אינם מתכחשים עוד ללגיטימיות שלה כפציעת קרב. לדעת החוקרים, השינוי בעמדת הקב"נים הוא תוצאה של אימונים והכשרה של הצבא, שעל פי עמדתו הרשמית תגובת קרב היא משבר מעברי ונורמלי, הנובע מחשיפה ללחץ הקרב בנסיבות חיצוניות קשות.
    חלק מן השינוי התחולל בזכות פעילותה של היחידה לתגובות קרב, שהוקמה כאמור בצה"ל בראשית שנות השמונים. היחידה פועלת באינטנסיביות להעלאת המודעות לתגובות קרב וללגיטימציה שלהן בתוך הצבא ("מניעה ראשונית" במונחי היחידה). היא עושה זאת באמצעות סדנאות, הרצאות והפצת חומר כתוב לרמות פיקוד שונות, החל ממפקדי פלוגות ועד מג"דים, ובאמצעות עבודה שיטתית עם אנשי מקצועות בריאות הנפש. היחידה משקיעה גם בהיערכות של הגורמים הטיפוליים בטרם יציאה לפעילות מבצעית, כדי לאפשר את קליטתם המידית של נפגעי טראומה נפשית ("מניעה שניונית") ושל אנשים שטופלו בשטח אך טרם התאוששו ("מניעה שלישונית"). נפגעים שפגיעתם לא זוהתה במהלך הקרבות או במהלך הפעילות המבצעית מוזמנים לקבלת טיפול ביחידה לתגובות קרב בהתאם לצורכיהם ובכל עת, גם שנים רבות לאחר שחרורם.
    היחידה עוסקת במחקר ובשיפור מתמיד של שיטות הטיפול ונחשבת מובילה בתחום של תגובות קרב גם בעולם. הישגיה בלטו במלחמת לבנון השנייה, בייחוד באיתור המידי של הנפגעים באמצעות כלי אבחון מתקדמים שבנתה. מאז הקמתה טיפלה היחידה ביותר מאלפיים נפגעים, רובם נפגעי מלחמת יום הכיפורים ומלחמת לבנון הראשונה. ואולם בשנים האחרונות הוגבלה תקופת הטיפול שהיחידה רשאית להעניק לחייל שפנה אליה לשנה עד שנה וחצי, באישורו של אגף השיקום. עובדה זו מסכנת את החלמתו של הנפגע, שהטיפול בו עלול להיפסק אם בשל קריטריונים מחמירים יותר של זכאות לטיפול במשרד הביטחון ואם מחמת הצורך להתחיל את הטיפול מחדש ולבנות יחסי אמון עם מטפל אחר.
ההגבלה היא חלק מהנושא הרחב יותר של מערך הטיפול וההכרה בנפגעי פוסט־טראומה ובהיותם זכאים לגמלת נכות, הקיים במשרד הביטחון. עמדתו הרשמית של המשרד היא שכל נפגע רשאי ויכול לתבוע את מימוש זכאותו לפיצוי, לטיפול ולסיוע. עמדה זו מוּנעת לכאורה מתפיסה מתקדמת של הכרה בפוסט־טראומה כבפציעה לכל דבר, ובכך היא מסמנת השלמה של מהלך ארוך של שינוי ביחס לחיילים נפגעי תגובות קרב ופוסט־טראומה. עם זאת, כפי שאראה להלן, עוד רחוקה הדרך להסרת הסטיגמה מן הנפגעים ולטיפול מיטבי בהם.


    ב. הנפגעים והמערכת: ההליקופטר לא מגיע

בניגוד לציפייה העולה מן השינויים שחלו במערכת הביטחון בהתייחסות לנפגעי תגובות קרב ופוסט־טראומה, חיילים עדיין מציגים תמונה של בדידות וניכור. המערכת, כך הם מבטאים זאת, מותירה אותם לבדם. עדויות של חיילים נעות בין טענות על חוסר הבנה של עומק צורכיהם וחוסר ידע בנוגע לאופן הטיפול בהם, ובין תלונות קשות הרבה יותר, על שרואים בהם נֵטֶל. הם קובלים על כך שאין ניסיון יזום לאתר את הנפגעים, על שהוועדות הרפואיות פוגעניות ומשפילות ועל כך שהמערכת מכירה בחובתה כלפי הנפגעים כמי שכפאו שד ולעתים נמנעת מלהושיט להם יד גם כאשר היא רואה את הצורך. תחושות אלה מוצאות ביטוי בדרכים שונות, שאת המשותף להן אפשר למצוא בדבריו של הלום קרב ממלחמת יום הכיפורים: "אני מרגיש כמו פצוע בשדה הקרב, כשמעלי חג ההליקופטר והוא לא יורד להציל אותי".
    כיצד אפשר להסביר את הפער הגדול בין תחושות החיילים ובין השינויים והרפורמה שתוארו לעיל? ההסבר מצוי בחלקו בתגובה פסיכולוגית סובייקטיבית של החייל למשמעות הפציעה ולהשפעתה על המשך חייו. בין אדם שנפגע ובין המערכת ששלחה אותו ומטפלת בו נוצרות באופן טבעי מועקות רגשיות. המערכת הופכת לא פעם לכתובת לתסכול ולכאב שמקורם בגעגועים חסרי מענה של המטופל אל האדם שהיה טרם המלחמה. געגועים אלה עלולים לעתים לגרום לו להקדיש את שארית חייו לניסיון לחזור אל המקום שאליו לא יוכל לחזור לעולם. את תסכולו הוא מפנה כלפי המערכת, זו המגישה את הסיוע אך גם נתפסת כאחראית לפגיעה, שהרי היא ששלחה אותו. קושי זה מתגלה גם אצל הפצועים פיזית, אך במקרה של נפגעי הטראומה הוא מתעצם על רקע סוג הפגיעה, שרבים מתסמיניה מייצרים ומעצימים תחושות של בדידות, נטישה וחוסר אמון.
    אלא שהסבר זה אינו מציג את התמונה כולה. עיקר הפער נובע מן המציאות הממשית ומאופן התנהלותו של הקשר בין משרד הביטחון ובין הנפגעים במישור המנהלי ובמישור הרגשי.


    
ג. המישור המנהלי: בסבך הביורוקרטיה

חייל שנפגע פגיעה גופנית או נפשית בעת שירותו הצבאי זכאי על פי החוק לטיפול רפואי ולתשלומי פיצויים ותגמולים. במקרה של נפגעי טראומה ניתן לממש את הזכות לטיפול עוד טרם ההכרה לצורכי פיצויים באמצעות היחידה לתגובות קרב, אך אורך הטיפול ביחידה מוגבל כאמור, ואף יש סתירה בין התהליך הטיפולי ובין תהליך ההכרה מול משרד הביטחון. החלוקה בין היחידה ובין המשרד מעורפלת במקצת. לא ברור למשל מה יעלה בגורלו של חייל שטופל על ידי היחידה, ביקש הכרה על ידי משרד הביטחון ונדחה או הוכר בפחות מעשרים אחוזים, שהם השיעור המינימלי של אחוזי נכות המקנה זכות לטיפול על חשבון המשרד. (בנושא זה עשויה לחול התפתחות אם יאומצו מסקנותיה של ועדה מיוחדת של הכנסת בראשות חבר הכנסת ישראל חסון, אשר בדיוניה עלתה ההצעה להפקיד בידי היחידה לתגובות קרב את כלל הטיפול הנפשי בנפגעים, ולהפרידו מהטיפול בזכאות לפיצויים כספיים).
    העובדה שהטיפול הנפשי והזכות לקבלו משולבים בתהליך ההכרה בנכות משפיעה על התהליך הטיפולי כמתואר להלן. נושא זה נעשה אקוטי יותר בעיקר משום שהדרך למימוש הזכות לפיצויים או תגמולים ארוכה, מתישה ורצופה במועקות ובתיוג שלילי, שטרם נעלם, של טראומה נפשית בכלל ושל מבקשי פיצויים בפרט.
אבי בלייך וזהבה סולומון הראו שב־48 אחוזים מן המקרים משך הזמן בין הגשת התביעה על ידי חיילים שנפגעו פגיעה נפשית ובין הבדיקה הרפואית הראשונה שנערכת להם עולה על שנה. עשרה אחוזים נוספים מן המקרים שנבחנו במחקר הוזמנו לבדיקה יותר משנתיים לאחר הגשת התביעה, ואילו רק חמישה אחוזים מן הפונים נבדקו במהלך החודש שבו הגישו את תביעתם. עובדות אלה, הנוספות לכך שהרוב הגדול של הפניות נמצאו מוצדקות (73 אחוזים מן הפונים בקבוצת המחקר הוכרו לבסוף כנכים ורק ב־11 אחוזים מהמקרים לא הוכר הקשר בין הפגיעה ובין השירות הצבאי), מאששות את תחושת הנפגעים שהמערכת מתעלמת מסבלם. במקום אחר טוענים החוקרים כי הדרישה לפרק זמן של 12 חודשים לפחות מאז פרוץ המחלה לצורך הערכת נכות נפשית היא סבירה לנוכח הצורך במעקב אחר מהלך התסמונת ואחר תוצאותיה לאורך זמן וכן לצורך מיצוי אפשרי של תהליכי הטיפול והשיקום. ואולם אין בקביעתם זו כדי להצדיק פרק זמן כה ארוך לפני ההזמנה לבדיקה ראשונה, ואף לא את אורכו של תהליך ההערכה כולו. סולומון ובלייך אף מציינים שמחקרם הראה כי בין הבדיקה הראשונה ובין הבדיקה הסופית לא חל שינוי ניכר, אף על פי שבין השתיים חלף זמן רב יחסית. מסקנתם היא שיש לקצר באופן ניכר את תהליך ההערכה של הנפגעים, וכי אין סיבה קלינית שלא לעשות זאת.
    משך תקופת ההערכה הוא רק אחד המכשולים העומדים בפני הנפגעים. מן המחקר עולה ששיעורי הנכות שמערכת הביטחון מעניקה לנפגעים בסופו של תהליך נמוכים מן הראוי: יותר ממחצית הנבדקים במחקר (57.4%) הוכרו בשיעור של עד עשרה אחוזים נכות בלבד, שיעור שאיננו מעניק זכות לטיפול, ורק כ־12 אחוזים הוכרו כבעלי נכות גבוהה משלושים אחוזים. שיעורים אלה, לדעת החוקרים, אינם נותנים ביטוי הולם לחומרת מצבם של הנבדקים כפי שעלתה במחקרם. מחקר נוסף השווה את הנתונים ואת דרגות הנכות של כלל הרשומים במשרד הביטחון כנכי נפש (6,400 יוצאי צבא) עם ממצאים של שלושה מרכזי הערכה שאגף השיקום של משרד הביטחון הפנה אליהם מדגם של 346 נבדקים, וכן עם נתונים של ארגון הבריאות העולמי. הממצאים עלו בקנה אחד עם המחקר שצוטט לעיל וחיזקו את הערכת החוקרים שלפיה דרגות הנכות שנקבעו לרבים מנפגעי הנפש המוכרים על ידי משרד הביטחון אינן משקפות את חומרת נכותם. מסקנת החוקרים היא שהפער הגדול בין מצבם הנפשי והתפקודי של הנבדקים ובין אחוזי הנכות שקבעה להם המערכת מחייב בירור נוקב בנוגע לקריטריונים של קבלת זכאות בקרב חיילים נפגעי נפש.
    בצד הביקורת על משרד הביטחון מצביעים החוקרים על אפשרות שחלק מן הפער מקורו בהבדל הניכר בין ההיגיון הקליני של קביעת שיעור הנכות, שממנו נובעת אבחנה מורכבת ומסובכת על פי פרוטוקולים קבועים, ובין המענה הנדרש לנפגעים. רבים מנפגעי הנפש במלחמה סובלים ממגוון תופעות, שלעתים אינן עומדות במלוא ההגדרות והקריטריונים של PTSD , אך גורמות למצוקה ולליקוי תפקודי שעוצמתם שווה לזו של פוסט־טראומה מלאה. דיכאון, הפרעות חרדה, התקפי פניקה, הפרעות הסתגלות ואף התמכרויות שונות הן תופעות נלוות לפוסט־טראומה, ועשויות להופיע גם ללא כל התסמינים המגדירים אותה. נקודה זו עולה במחקרים ובהערכות של מומחים בישראל ובעולם. כולם מצביעים על מגבלותיה של ההגדרה הקלינית של פוסט־טראומה בהקשר של ההפרעות הנלוות, ועל כך שבגלל מגבלות אלה מתקשים נפגעים רבים לקבל את הכרת המערכת למרות סבלם ולמרות ליקויי התפקוד הקשים והברורים שלהם. בהקשר זה חשובים בייחוד דברים שאמר במארס 2010 בפני ועדת גורן אלוף משנה ד"ר חיים קנובלר, מי שהיה הפסיכיאטר הראשי של צה"ל עד 2005 ומאז פעיל בעמותה לקידום נפגעי תגובות קרב. לטענתו, ההגדרה הקיימת של תגובות קרב איננה מספקת, ובגללה נדחים חיילים למרות ההכרה בסבלם:

[...] במקרים כגון אלה [של ליקויי תפקוד בשל תגובות נפשיות נלוות לפוסט־טראומה] [...] קיימת נטייה של מומחי אגף השיקום שלא לאבחן תגובת קרב. זאת אומרת, אם אין את כל הסימפטומים בשביל לאבחן PTSD על פי המדריך המחקרי האמריקני – אפילו לא המדריך האבחנתי אלא המחקרי – אומרים לנכה: יש לך בעיה נפשית שנגרמה בקרב, אבל זה לא   תגובת קרב, כי אין לך PTSD. 


מצוקותיהם של הנפגעים מול המערכת אינן נחלתה של ישראל בלבד. בקנדה למשל המאבק על הכרה בנכות נפשית נמשך שנים, ולא פעם נדחות התביעות בשל אותו פער שבין פרוטוקול האבחון של ההפרעה הנפשית ובין תסמיני הנפגעים. חיילים קנדים מתארים את קורותיהם לאחר שחזרו משירות באזורי סכסוך שונים בעולם כחוויה של סבל, התנכרות ודחייה, שבה הצבא משליך אותם "כמו חפץ" או "כמו סמרטוט ישן". גם בארצות הברית מצא מחקר גדול, שערך מכון ראנד בשנת 2008, כי קיים מחסור עצום בנגישות לטיפול, וכי כמחצית מנפגעי פוסט־טראומה ודיכאון שחזרו מעיראק ומאפגניסטן אינם מקבלים טיפול מינימלי ראוי. מן המחקר עולים קשיים לוגיסטיים ותדמיתיים, שתוצאתם מצוקה קשה של הנפגעים, ההולכת ומחמירה עם הזמן, ואי־הסכמה בקרב המומחים והרשויות בנוגע לתגמולים ולפיצויים הראויים.

בניסיון לשפר את המענה לנפגעים הקים אגף השיקום של משרד הביטחון עוד בשנות התשעים ועדת היגוי לבחינת הערכת הנכות הנפשית. הוועדה מצאה שבאגף חסרו קריטריונים להערכה שיטתית, שתשקף את מלוא המצוקה התפקודית ואת המגוון הרחב של תחומים ותת־תחומים שהיא מתבטאת בהם. על רקע הממצאים המליצה ועדת ההיגוי להפעיל מודל רב־מקצועי להערכה מקיפה, שתשקף את כלל ליקויי התפקוד של הנפגעים, אשר ייבחן במחקר נלווה. המלצותיה אלה של ועדת ההיגוי הוגשו כשנתיים וחצי לפני המחקר שהוצג לעיל, המראה כי שיעורי הנכות שמערכת הביטחון קובעת אינם הולמים את חומרת מצבם הנפשי של הנפגעים ואינם משקפים את מלוא מצוקתם התפקודית. במילים אחרות, המלצות הוועדה לא חלחלו לתוך המערכת. מעדויות ומנתונים שהציגו מומחים בפני ועדת גורן בשנת 2010 עולה שגם אם היה שינוי, נותרו הליקויים העיקריים בעינם.
    חלק מן הסיבות לכך טמון בקושי של מערכת גדולה להטמיע שינויים תפיסתיים בקרב נותני השירות. אלא שקריאה של כלל החומרים מחזקת את ההשערה שהסיבות העיקריות עמוקות יותר, והן טמונות באינטרס של המערכת לחסוך במשאבים כספיים וכן בכוחן העיקש של דעות קדומות. זוהי אמירה קשה, אך מסקנה ברוח זו עולה שוב ושוב מתוך החומר, ואף נאמרת במישרין או בעקיפין על ידי חוקרים שעוסקים בתחום. מבחינה רפואית נפגעי הטראומה במלחמה מוגדרים נפגעים קלים, שאינם נזקקים לפרוצדורות מצילות חיים, אולם הם "צרכני משאבים" יקרים בכוח אדם ובעלות כספית, והתוצאות של פגיעתם, שנמשכות שנים רבות, מעמיסות על המערכת. תיוגם של נפגעי הטראומה, שטרם נעלם לא בעולם ולא בישראל, והחשדתם ב"נירוזת פיצויים", כלומר בדיווח יתר על סימפטומים ואף בהתחזות, מסייעים לרצונה של המערכת לחסוך במשאבים. הדברים כרוכים זה בזה, והקשר ביניהם מייצר מעגל סגור של תיוג־חיסכון־תיוג.
טענתם המרכזית של מחשידי הנפגעים היא שרוב נפגעי הטראומה מעוניינים בפיצויים יותר מאשר בטיפול, וכי עצם מתן הפיצויים מונע את החלמתם של הנפגעים, החוששים ששיפור במצבם יְיַתר את הפיצוי. ניתוח טענה זו מעלה דילמות אמתיות בצד סטראוטיפים שליליים ודעות קדומות.
    הדעות הקדומות נוסחו בבוטות על ידי חוקר אמריקני בשנות השמונים. לדבריו "הציפייה לרווח לא צפוי מתמרצת חשיבה מגית, מונעת עצמאות ומהווה גורם מוטיבציה שלילי המעודד הימנעות מעבודה"; ואילו לאחר קבלת הפיצויים, כאשר החולה נוכח שהכסף שקיבל אינו מספיק ואף גורר עמו סטיגמה חברתית, מצבו מחמיר. זוהי תפיסה המבטאת עוינות כלפי הנפגעים. היא רואה בפיצויים "רווח", כמעט זכייה בהגרלה, במקום פיצוי מזערי על אובדן החיים הקודמים, על הסבל ועל הפגיעה ביכולת ההשׂתכרות. בצורה מרוככת, שמערבת טענות טיפוליות בדעות קדומות, מופיעה גישה זו גם בישראל. במערכת השיקומית של צה"ל ושל משרד הביטחון נשמעת כיום הטענה שהסיוע הכלכלי מערער את האיזון בין המאמץ להבריא ובין הלגיטימציה הניתנת למאמץ מצומצם יותר לתפקד במישור התעסוקתי. הרצון לקבל פיצויים, כך נטען, "מלכלך" את הטיפול. את הביסוס לטענתם רואים בעלי תפיסה זו בכך שרק מיעוטם של המופנים לטיפול מתמידים בו, וכן בעובדה שיש חיילים שכלל אינם תובעים "כי הם רוצים טיפול". במילים אחרות, לדעתם של דוברים אלה הפיצויים הם תמריץ מובהק להימנעות מהחלמה.
    
באמירה זו יש גרעין של אמת. חוקרים שונים טוענים שהשילוב בין המערכת לקביעת התגמולים והפיצויים ובין המערכת הטיפולית אכן עשוי להזיק לתהליך ההחלמה. כאשר על צווארו של המטופל, החרד ממילא לנוכח קשיי התפקוד הרבים שלו, מונחת חרב קיצוץ התגמולים, הוא חושש לנהוג באופן שיוכל להתפרש כהטבה במצבו. אך כאשר בוחנים טענה זו, חשוב לזכור את אופייה המחזורי של ההפרעה הפוסט־טראומטית, שתקופות של הטבה ותקופות של נסיגה והידרדרות יכולות להופיע בה לסירוגין. אין זה אלא טבעי שהנפגע חושש שמא ההטבה במצבו זמנית, וכי הוא עלול לאבד את התגמולים אף על פי שלא יוכל להשתלב בעבודה לאורך זמן. ואכן, לאחרונה הועלו הצעות, אך הן טרם התקבלו, שלפיהן אחוזי הנכות שייקבעו לנפגעים שהוכרו כפוסט־טראומטיים יישמרו לצמיתות. התומכים בהצעה זו טוענים שהיא תשחרר את המטופל מהחרדה להיוותר נטול יכולת קיום ותאפשר לו להתמקד בטיפול ובמאמצי ההחלמה.
    
גם הפרשנות הרואה בקושי להתמיד בטיפול הוכחה לאי־רצון להחלמה היא שגויה. היא מתעלמת מקשיים אחרים, סובייקטיביים ואובייקטיביים, הגורמים לרבים מנפגעי הטראומה להפסיק מדי פעם את הטיפול, אם משום שהם חשים שאינו עוזר להם ממילא ואם משום שלדעתם עליהם "ללמוד לחיות עם המצב כפי שהוא". יתרה מכך, טענה זו איננה מתחשבת למשל בעובדה שדווקא בקרב הנפגעים שאינם תובעים את משרד הביטחון יש רוב מוחלט לאנשים שאינם מגיעים לטיפול או אינם מתמידים בו. אלה הם אותם נפגעים שמעולם לא פנו לעזרה. הטענה שהתגמולים מהווים תמריץ להימנעות מטיפול אינה עולה בקנה אחד עם עובדה זו, וגם לא עם העובדה, שכבר נזכרה לעיל, שמשרד הביטחון מגביל את מספר הטיפולים שניתנים לנפגעי הטראומה, ועוד יותר מכך עם עמדתו של אגף השיקום, הגורס ש"טיפול החלמתי, עם מטרות ויעדים להחלמה, לא צריך להינתן להרבה זמן".
    
למרות כל האמור, טענות אלה מצריכות התייחסות בדמותם של רעיונות שהעלו מומחים שונים, ושמטרתם לסייע לנפגעים להתמודד עם גרעין האמת הזה. כאלה הן ההצעות להפריד לחלוטין בין הוועדות הרפואיות והמערכת הטיפולית ובין מנגנון קצין התגמולים כך שיתאפשר טיפול באופן בלתי תלוי בהכרה לצורכי פיצויים, לקצר באופן דרסטי את תהליך ההכרה, לאפשר את המשך הטיפול הנפשי ביחידה לתגובות קרב ולא במשרד הביטחון ולבנות מודל של שיקום סוציאלי שאיננו רפואי־תרופתי בלבד. אלא שההצעות הללו טרם נתקבלו, והשיח הקובע במשרד הביטחון ממשיך לחשוד בנפגעי הנפש ולראות בהם "מגזימנים בפוטנציה". התייחסות זו עומדת בניגוד גמור לנתונים, בישראל וגם בארצות הברית, המראים בבירור שאין מקום לחשדות, וכי שיעור ההגזמה וההתחזות נמוך; בישראל אף הוכח שמבקשי הפיצויים בקרב חיילי צה"ל שנפגעו מתגובת קרב עושים זאת בהיעדר בררה אחרת. במחקר שהשווה קבוצה של מקבלי תגמולים לקבוצת ביקורת שחבריה אינם מקבלים פיצוי כספי נמצא שהגורם היחיד שהפריד בעקביות בין שתי הקבוצות הוא חומרת הסימפטומים והמגבלות התפקודיות שגרמה ההתנסות במלחמה. מקבלי התגמולים נחשפו יותר מאחרים לרמות גבוהות של לחץ טראומטי, שבגללו גם סבלו מהרמות הגבוהות ביותר של פגיעה, כפי שנצפה בכל אחת מההערכות שנעשו. החוקרים מראים שמקבלי התגמולים לא נבדלו מהאחרים בנתוניהם האישיים טרם המלחמה. שתי הקבוצות קיבלו הערכה דומה בכל הפרמטרים הצבאיים הנוגעים לכשרים הפיזיים והאינטלקטואליים וכן בהתאמתם הנפשית לשירות בצבא, וכושר ההסתגלות של מקבלי התגמולים היה אף מעט טוב יותר מזה של קבוצת הביקורת. במילים אחרות, מקבלי התגמולים לא סבלו מבעיות בריאות או הסתגלות לפני השירות הצבאי, ודבר אינו מעיד על כך שהם מבקשים פיצוי כספי כפתרון קל לבעיות קודמות, פשוט משום שלא היו להם כאלה. הממצאים מחזקים את ההערכה שברובם המכריע של המקרים הדרישה לפיצויים נובעת מצורך אמתי של אותם נפגעים, שחשיפתם לטראומה ופגיעתם בעקבותיה חמורות במיוחד ופוגעות ביכולתם לשקם את חייהם. לפיכך, קובעת פרופ' זהבה סולומון, כלת פרס ישראל לשנת תשס"ט בזכות מחקריה פורצי הדרך על תגובות קרב ופוסט־טראומה, גם אין בסיס לטענה שאי־ההחלמה נובע מהחשש לאבד את התגמולים: "הסידור הכספי לא העלה מזור לבעיות הנפשיות שלהם, משום שהבעיות הנפשיות נמשכות, והן קשות, מורכבות ומְפוּשָטות". נוסף על כך יש לזכור כי התגמולים שמקבלים הנפגעים לעולם לא יהיו שווים לסכום שאדם בריא יכול להשתכר. איש מהטוענים להיתלוּתם של הנפגעים בתגמולים איננו מסביר מדוע יעדיפו אנשים צעירים, שהיו מלאי כוח, תושייה ומרץ, ללא כל בעיות הסתגלות, לוותר על כל מה שהיו יכולים להשיג בחייהם לטובת קצבה מוגבלת וחיים של תלות.
    
נראה שהדעות הקדומות על "נירוזת הפיצויים" הן גם הגורם העיקרי להתנהלותן של הוועדות הרפואיות, שהביקורת הקשה עליהן נשמעת לא רק מפי הנפגעים עצמם אלא גם מפיהם של מומחים. התמונה המצטיירת היא שהוועדות הרפואיות של משרד הביטחון מבטאות הזדהות יתר עם המערכת ולא פעם גורמות לנפגעים עוול חמור. הביקורת כוללת טענות על זלזול בנפגעים, על יחס משפיל כלפיהם ועל כך שפעולתו של משרד הביטחון איננה משקפת את רוח קריאתו של בית המשפט העליון ש"לא לסכל מטרת החיקוק, הבא להיטיב עם הנכה ולא להקפיד עמו". מדבריה של פרופ' סולומון בפני ועדת גורן עולה תמונה מטרידה של הוועדות הרפואיות הדנות בנפגעי תגובת קרב ופוסט־טראומה. אף מקרב פדויי השבי, כך ציינה סולומון, שרובם הגדול (כ־90%) מקבלים תגמולים ממשרד הביטחון, רק שלושה אחוזים מביעים שביעות רצון מהוועדות, ואילו הרוב מרגישים שהם עוברים בוועדה חקירה קשה ומשפילה. סולומון מצטטת בדבריה את ד"ר דוד סנש, פסיכולוג קליני פדוי שבי ואחיה של חנה סנש, שאמר: "עברתי שלוש חקירות קשות ומשפילות: הראשונה בשבי המצרי, השנייה בשובי, במתקן בזיכרון [יעקב], והשלישית בוועדה במשרד הביטחון". הלומי הקרב אינם זוכים ליחס טוב יותר, ונתקלים "באי־כבוד מצד אחד, ומן העבר השני חוסר מקצועיות" לנוכח ידע מוגבל מאוד של חלק ניכר מחברי הוועדות הרפואיות בנושא הפוסט־טראומה. לטענת העמותה לקידום נפגעי תגובות קרב, החשד המתמיד בהתחזות, שמוטל שוב ושוב על נפגעי פוסט־טראומה, מגיע עד כדי מעקבים שאגף השיקום של משרד הביטחון עורך אחר נפגעים שכבר הוכרו כנכים. מה הפלא אפוא שהנכים חשים רדופים, וביניהם ובין האגף שורר אי־אמון מוחלט?
    
מכל אלה מתקבלת תמונה של תהליך מנהלי מורכב, עתיר מכשולים, שמטרתו לצמצם ככל הניתן את מספר הזכאים לתמיכה ואת גובה זכאותם. כדי לעמוד בו ולא להרים ידיים במהלכו נזקקים התובעים לכוחות ולנחישות. מאחר שכוחות כאלה אינם מאפיינים את נפגעי הטראומה, לא יהיה זה מופרך להניח שרבים מוותרים לגמרי על התהליך. בהקשר זה חשוב לציין את מחקרם של זהבה סולומון ומריו מיקולינסר, שעקב לאורך עשרים שנה אחר עליות וירידות במצבם הנפשי של כל החיילים שזוהו כמי שלקו בתגובת קרב במלחמת לבנון הראשונה. בה בעת עקב המחקר אחר קבוצת ביקורת של לוחמים בעלי מאפיינים דומים מאותה מלחמה, שהיו להם סיכויים דומים להיפגע בתגובת קרב אך לא זוהו ככאלה. במחקר נמצא כי 39 אחוזים מקרב קבוצת הביקורת, שהמשתתפים בה מעולם לא פנו למשרד הביטחון בבקשה להכרה בנכות נפשית, סבלו מ־PTSD בתקופות שונות מאז המלחמה. משמעות הנתונים האלה היא כי בישראל יש מספר גדול מאוד של אנשים שסובלים מפוסט־טראומה בעקבות מלחמה, אך אינם מקבלים טיפול ובוודאי שאינם מקבלים כל סיוע.


ד. המישור הרגשי: הקרקע הצחיחה של השיח הביטוחי

חייל שנפגע במלחמה חוֹוה באחת וללא כל הכנה מוקדמת שינוי חד בשדה שבו מערכת הביטחון מְתַקשרת אתו. השיח הערכי, העומד בבסיסו של העידוד לנכונות להקרבה, מתחלף כהרף עין בשיח משפטי של תביעות וזכויות. השינוי מתרחש ברגע של חולשה קיצונית, שבו נקטע מהלך חייו הרגיל של הלוחם. אותו לוחם, שטרם המלחמה הצטייר בעיני עצמו ובעיני סביבתו כסמל לעצמאות, לחוזק ולנתינה, מוצא את עצמו עתה במעמד דיכוטומי של פגוע, תלוי ונצרך. ההתמודדות עם שינוי קוטבי זה של הדימוי החיצוני ושל העולם הפנימי מצריכה תמיכה איתנה, אמפתיה ובעיקר חיזוק של תחושת המשמעות והערך העצמי. עובדה זו, הכמעט מובנת מאליה, מודגשת מאוד בעדויות ובכתבים של חיילים נפגעי פוסט־טראומה, והיא מחייבת את המשך התקשורת עם החייל בשדה הערכי. אלא שהמפגש עם משרד הביטחון לאחר הפגיעה מתקיים בשדה אחר. אגף השיקום רואה בעצמו מעין מערכת ביטוחית, שתפקידה לבחון תביעות שחיילים מגישים נגדה ולהגיב עליהן, ולא מערכת קולטת, רשת מגן, שתפקידה לפרוש את זרועותיה לקראת השבים פגועים מן השירות. ניתן לראות בכך הבדל סמנטי של ניסוח, אולם התנהלותו בפועל של אגף השיקום מוכיחה כי יש לכך משמעות מעשית. כך למשל, למעֵט מקרים יוצאי דופן כמו הפנייה לפדויי השבי בשנת 1998 שנזכרה לעיל, האגף איננו יוזם פנייה לנפגעים אלא מניח להם לתבוע אותו. עצם המונח "תביעה" מציב את מחויבותה של המדינה לחייל בתוך מסגרת בעייתית, המוגדרת מלכתחילה כעימות במקום כמימוש חלקהּ של המדינה במחויבות ההדדית בינה ובין לוחמיה. בשדה השיח החדש מתקיים תהליך, בלתי נפרד מתביעה באשר היא, של משא ומתן על האותיות הקטנות של "חוזה הביטוח", שיעורהּ של הזכאות בעבור כל תג ותו של סבל. זהו תהליך מייסר ולעתים משפיל מעצם טיבו, שבמהלכו מוטלת על הנפגעים המשימה המעיקה להוכיח מהוּ היקף הפגיעה ומהם הצרכים העולים ממנה. הדיסוננס שבין השיח הזה ובין השיח הערכי שהתקיים קודם הפציעה גורם לחיילים אכזבה, תמיהה וכאב: "כל האנשים כאן, החיים שלהם השתנו לתמיד, בשבילכם. כל מה שאנחנו רוצים הוא שחובת ההוכחה לא תהיה עלינו. שאני מגיע, שיגידו [...] אתה נפצעת במלחמה, מה אתה צריך?" מפח הנפש נובע מהפרת ההדדיות בין הפצועים ובין המדינה והחברה. החיילים נתנו את בריאותם ואת חייהם הקודמים בלי לחשב "כמה זה יעלה" להם, והם מצפים שהמדינה והחברה יחזירו להם באותה מטבע.
    
האווירה המובנית של מחלוקת מתקיימת גם בנוגע לפצועים פיזית, אך במקרה של פגיעה פוסט־טראומטית היא קשה יותר להתמודדות, ולא רק משום הקושי לראותה ולהוכיחה אלא גם בשל מאפייניה. פגיעה פוסט־טראומטית מייצרת מלכתחילה קושי בתקשורת בין־אישית תקינה, והוא מחריף בסביבה של קונפליקט. קושי זה, ועמו גם הצורך להתעמת מחדש עם החוויות ועם הזיכרונות הטראומטיים שהנפגע מנסה להימנע מהם, מעלים את הסיכון להחרפה זמנית בתסמיני הפוסט־טראומה. בעניין זה חשוב לציין שרבים מקרב הפצועים פיזית הם גם נפגעי טראומה, אך רובם מוכרים ומטופלים רק בהקשר הפיזי. מנתונים שהביא חיים קנובלר בפני ועדת גורן עולה ששכיחותן של תגובות קרב אצל פצועים פיזית גבוהה הרבה יותר מזו שבקֶרב חיילים שלא נפצעו, ובכל זאת רק חלק קטן מפצועי הגוף המוכרים על ידי משרד הביטחון מוכרים גם כנפגעים בנפש. במילים אחרות, הפציעה ללא דם נותרת באפלה גם בהתייחס לאלה שפצעיהם האחרים גלויים לעין.
    
מחקרים הראו שהסיכוי ללקות בתגובת קרב קשור קשר ישיר לתחושת בדידות, שהסבירות להיווצרותה בשדה הקרב עולה ככל שמתמעטת תמיכת המפקדים. השפעתה של תחושה זו כה גדולה, עד שהיא נעשית המנבא הבודד הטוב ביותר לסיכוי ללקות בתגובת קרב. בהשאלה ניתן לקשר את גורם הסיכון הזה גם לתחושות החיילים בעת התדיינותם עם מערכת הביטחון לאחר הפגיעה. העימות עם המערכת על רקע הדרישה ממנה להכיר בפגיעתם, המתרחש בתוך שיח ביטוחי, מייצר ניכור ומסמל עבור החיילים היעדר תמיכה מצד החברה בכלל ומצד הפיקוד העליון, שאותו מייצגת המערכת, בפרט. העימות מחמיר אפוא את תחושת הבדידות ופוגע במשאבי ההתמודדות של חיילים נפגעי פוסט־טראומה. היעדר התמיכה איננו תחושה בלבד. בפועל, גם חלק מהמפקדים הבכירים והנערצים מעלים ספק אשר לאבחונה של הטראומה הנפשית, אולי משום שחובת ההוכחה היא על הנפגע עצמו, שהחוויה הסובייקטיבית שלו היא העדות העיקרית לפגיעה. כך החייל, שנעטף באהבה עם צאתו לקרב, מוצא את עצמו לפתע בקוטב השני, לכוד בעמדת התגוננות מפני דברים כגון אלה שאמר האלוף אביגדור קהלני בדיוני ועדת גורן: "כל לוחם שלחם בשדה הקרב יש לו פוסט־טראומה. [...] אז קשה להבחין, ואנחנו רואים שישנם אנשים שתופסים טרמפ, כיוון שלא צריכים להציג את היד המדממת". אכן, חייל נפגע טראומה נפשית איננו יכול להציג את "היד המדממת"; אך האם די בכך כדי לחשוד בהגזמה ובהתחזות מצד זה שרגע קודם הולל על אומץ לבו ועל נכונותו להקרבה עצמית? דבריו של קהלני משקפים חוסר ידע, המוביל לדעה שאין הבדל בין חוויות קשות שחווה כל חייל בשדה הקרב ובין פוסט־טראומה. בו בזמן הם משקפים אמונה ישנה ועיקשת בהשפעותיה השליליות של ההכרה בטראומה על רוח הלחימה הכללית ובקביעה שאתוס הגבורה יכול להציב חומת הגנה מפניה. המחשבה שניתן לתבוע מהלוחמים "לנרמל" את הפציעה הטראומטית ולהתייחס אליה כאל עוד אחת מחוויות המלחמה הקשות מזכירה את היחס הפסול לנפגעי תגובת הקרב בעשורים הראשונים למדינה. היא גם מסגירה את הערבוב בין התקדמות בהבנת התופעה ובין השקפות נוקשות ושמרניות על תפקידיו של הפרט בחברה לאומית.

                                                                         *

מדברי החיילים הפצועים עולה ציפייה עמוקה ליד מחבקת של החברה והמדינה. בכמיהתם זו, שאיננה זוכה למענה, נשמע הד עמום של ציפיות דומות במציאות אחרת, רחוקה בזמן ושונה עד מאוד בתנאיה. עם זאת מצטיירים בשתי המציאויות קווים דומים הנוגעים לצרכיו הרגשיים של היחיד ולציפיות שלו מנציגיהן של החברה והאומה בשעה של התמודדות עם טראומה שהקשרה לאומי. לאחר שחרורם מידי הגרמנים שהו כרבע מיליון ניצולי שואה במחנות עקורים בגרמניה, באוסטריה ובאיטליה. למרות הצלחה ניכרת במישור הלאומי והמעשי, מפגשם של הניצולים עם השליחים הארץ־ישראלים שנשלחו לסייע להם היה רווי אכזבות, והניצולים נשאו אכזבות אלה בלבם שנים רבות לאחריו. בין הסיבות המרכזיות למפח הנפש של הניצולים, שעליהן הרחבתי במקום אחר, בולטות תחושות של בדידות ושל היעדר מענה במישור הרגשי: "כוחה של המשלחת", נכתב בעיתון הניצוץ בשנת 1947, "צריך היה להיות [...] בהשפעה אבהית סמויה [...] היה צורך לרכך את המועקה הפנימית בה שרויים רבים מבין אנשי שארית הפליטה. [...] להשיב את חיי הרגש למסלולו [צ"ל למסלולם] הנורמלי, ולו באופן חלקי. שארית הפליטה ציפתה לאנשים שינחמו את הטעון ניחומים, יאמצו, ידריכו ויהיו [...] בשר מבשרם ועצם מעצמותיהם". מובן מאליו שבין שתי ההתרחשויות ההיסטוריות יש הבדל דרסטי, ואין כאן כל ניסיון להשוות ביניהן. אלא שלמרות השוני ניתן לזהות בשתיהן את אותה ציפייה ואותה כמיהה לזרועותיה המחבקות של האומה, המקננות בלבותיהם של אלה שנפגעו בשל השתייכותם אליה.

אזרחים במדינות דמוקרטיות מייחסים למדינה תפקידים מעין הוריים, ולכן הם מצפים שנציגיה יפגינו אמפתיה ויכילו את הסבל ואת הכאב, ולא ייתנו רק סיוע כספי וטכני. הציפיות הגבוהות אינן פוחתות גם בעידן הנוכחי, המתאפיין בעולם כולו בירידה מתמשכת באמון במערכות השלטוניות. חוקרים הראו שההפך הוא הנכון, וכי חוסר האמון נובע במידה רבה דווקא מתוך תפיסה אידאלית של המשטר הדמוקרטי. יתרה מכך, העלייה בחשיבות המוקנית לצרכיו ולרצונותיו של הפרט ביחסיו עם הכלל, מגמה שהתעצמה בישראל משנות השמונים, מכתיבה גידול בציפיות מהמדינה ומחזקת את התביעות להדדיות מלאה בינה ובין אזרחיה.

    ייתכן שדווקא משום כך הצרכים הללו אינם ניתנים לסיפוק. המדינה משמשת כתובת טבעית לכעס, רגש שקל יותר לשאתו לעומת אבל ועצב עמוק, ושביטויו משמש מעין פורקן; לכן המדינה "תמיד אשמה" ו"אין לה סיכוי" מול הנפגעים. אלא שבניגוד לאמונה הרווחת שאין אפשרות או סיבה להיענות לייחולי החיילים, הנתפסים בלתי מציאותיים, מטפלים טוענים שעצם הניסיון של נציגי המערכת לחפש להם מענה מפחית את הכעסים וממתן את תחושת המרירות של הנפגעים, ובכך מחזק את יכולת ההתמודדות שלהם.

    יתר על כן, החיילים מעלים עניינים קונקרטיים ולא רק תחושות כלליות של אכזבה ועצב. בין היתר הם מצפים שמשרד הביטחון יוביל את תהליך השיקום שלהם. "אילו רק לא הייתי צריך להצהיר שאני במצוקה קשה, אלא הדבר היה מובן מאליו, והיו מגלים הבנה כלפי מי שחווה טראומה קשה [...] היה לי קל יותר", כך מסיים את ספרו עמוס לויטוב, שנשבה בידי המצרים במלחמת ההתשה ושהה בשבי שלוש שנים וחצי; "אין פנייה אליך", אומרת אשתו של נפגע פוסט־טראומה ממלחמת לבנון השנייה, "אתה צריך ליזום [...], אתה צריך לבקש". זה הדפוס הקבוע. הוא מוכתב על ידי משרד הביטחון, הרואה בעצמו כאמור מערכת ביטוחית, ומציב את הנפגעים במעמד של עניים בפתח.

    מתוך כל האמור מצטיירת תמונת התמודדות מעיקה של הפצועים בנפש עם מערכת שאיננה רגישה מספיק לנחיתתם האכזרית בשדה הזר של התדיינות על צרכים ועל זכויות. זהו שדה קר, קרקע צחיחה של שיח על חוזים ועל תקנות, שעליה מתנפץ השיח הערכי שבשמו נשלחו החיילים למלחמה.

    ההתדיינות המורכבת על הזכויות ועל הצרכים איננה מסתיימת לעולם. המענה שהמערכת מעניקה לנפגעים, חלקי מלכתחילה, מצטמצם יותר ויותר ככל שמשתנים צורכיהם לאורך השנים וככל שקשיי התפקוד שלהם נעשים מורכבים יותר. כפי שהראה לוועדת גורן פרופ' יוסי זוהר, מנהל המחלקה הפסיכיאטרית בבית החולים שיבא ויושב ראש הקונסורציום הישראלי ל־PTSD , רמת התפקוד של נפגעי פוסט־טראומה יורדת עם השנים למרות הטיפול. כאמור לעיל, הסיבות לכך שנויות במחלוקת. יש המפנים אצבע מאשימה לצורת הטיפול או להיתלותם של הנפגעים בתגמולים. אחרים מציגים תמונה של מחלה קשה, שאיננה מגיבה היטב לטיפול, ההולכת ומתפשטת עם השנים ולעתים אף מלווה במחלות גופניות ונפשיות נוספות.

    במישור הרגשי מציגים הנפגעים כאב עמוק יותר מזה הנובע מחוסר המענה לצורכיהם או מהקשיים הביורוקרטיים. הפצע נובע מרידודו של הקשר העמוק שבין החייל ובין האומה, זה שבשמו יוצאים לוחמים למלחמה, והפיכתו למשא ומתן כספי וטכני, שבו תמיד יהיה הנפגע בעמדת חולשה. במידה מסוימת השיח הביטוחי־משפטי מרוקן את הלגיטימציה לתגובות קרב ופוסט־טראומה מתוכנה המרַפא. אמנם הפיצוי הכספי והסיוע הכרחיים כשלעצמם, אך הם רק צורך אחד מכלל הצרכים של הנפגעים. עבור הנפגעים וגם עבור בני משפחותיהם ההכרה היא "מילת המפתח החשובה יותר מכסף", והיא חיונית להתגברות על הפצעים הרגשיים והחברתיים. חוויית הפוסט־טראומה כרוכה במשבר זהות שהקשריו חברתיים ותרבותיים. לפיכך, ככל שהזדהות החייל עם צה"ל ועם המדינה גדולה יותר, כך הוא זקוק דווקא יותר להכרה הפורמלית, זו הנותנת משמעות לסבל ולמצוקה ומאפשרת לו לשַמֵר את אותו חלק בזהות הפנימית הנשען על ההזדהות הזאת. מטפלים טוענים שזוהי אחת הסיבות להפסקת הטיפול עם קבלת ההכרה. ההכרה עצמה היא כוח מרַפא.

    המתכונת הנוכחית של הקשר עם המערכת איננה מממשת את משמעותה הרגשית של ההכרה גם כאשר זו ניתנת, ולכן מותירה את החיילים הפצועים במצוקה שהם מתארים במונחים של בדידות וחוסר מוצא. "אני בבאר", אומר אורי לרנר, הלום קרב בעל עיטור מופת על חילוץ פצועים תחת אש במלחמת לבנון השנייה, "רוצה לצאת ולא נותנים".

                                                                                                *
 

המסקנה העולה מהדברים היא שיש צורך דחוף לפרק את השיח הביטוחי. שיח זה גורם נזק בכל מישורי הקשר שבין הנפגעים ובין המערכת. הוא מכיל חשד מובנה ומקדמי בניסיונו של ה"תובע" להוציא דבר במרמה, הוא מעמיד את החייל בקונפליקט עם המערכת שאמורה להיות בית חם ואוהב עבורו, והוא מערב סוגיות טיפוליות המאפשרות החלמה, ולו חלקית, עם משא ומתן על האותיות הקטנות של הסבל. נוסף על כך, חיוני להגביר ולהאיץ את הניסיונות הקיימים לשפר את דרכי הטיפול ולהקל את מפגשם של הנפגעים עם המערכת, וכן לפתח כלים ברוח הצעותיהם של זהבה סולומון, חיים קנובלר, איתמר ברנע ואחרים: להפריד בין מערכת התגמולים למערכת הטיפולית וליצור מודלים של שיקום חברתי ולא רק טיפולי, תוך כדי הסתייעות בעמותות ובקבוצות לעזרה עצמית.